La Salute su Aostaoggi.it: vertigini e capogiri, quando preoccuparsi


A cura del dott. Franco Brinato

Premessa
Le vertigini rappresentano una delle cause più frequenti di accesso negli ambulatori di medicina generale e in pronto soccorso; hanno un'incidenza totale di circa il 5-10% nella popolazione generale, che aumenta fino addirittura al 40% in soggetti di età superiore a quaranta anni. Le cause più frequenti sono di origine vestibolare, cioè dall'orecchio interno, sono definite vertigini periferiche, rappresentano circa il 93%, sono spesso di natura benigna. Al contrario le vertigini di origine centrale, sono causate da patologie neurologiche, sono meno frequenti ma più gravi, quindi vanno sempre valutate molto seriamente, considerate ed escluse dal medico. Nella popolazione anziana spesso la causa è multifattoriale.

vertigini3Cosa s'intende per vertigine?
Definizione: con il termine vertigine s'intende una sensazione sgradevole di falso movimento (in genere rotatorio) percepita dal soggetto come sensazione di rotazione dell'ambiente circostante (vertigine oggettiva), oppure distorsione del proprio orientamento nello spazio, con percezione di movimento vorticoso, ondeggiamento (vertigine soggettiva), instabilità, disequilibrio, sbandamento che sfugge al controllo volontario.

Attenzione!: il paziente che vede ruotare l'ambiente intorno a sé ha una vertigine oggettiva (quindi verosimilmente periferica), mentre il paziente che si sente ruotare in prima persona, ma percepisce l'ambiente circostante fisso, ha una vertigine soggettiva (quindi verosimilmente centrale). Questa distinzione nella pratica clinica non è così semplice poiché i pazienti, in particolar modo i più anziani, spesso non riescono a riferire di quale delle due vertigini si tratti e tendono a contraddirsi se reinterrogati a distanza di tempo, pertanto questa distinzione non può essere utilizzata per differenziale l'origine della vertigine.

Ma cos'è che scatena le vertigini?
Non si tratta di una malattia, ma di un sintomo, una spia di varie patologie o disturbi avvolte pericolose per la vita, ma nella maggior parte dei casi, per fortuna, si tratta di patologie benigne. A provocare le vertigini potrebbe essere un problema dell'apparato vestibolare dell'orecchio interno (vertigini, periferiche): vertigine posizionale benigna, labirintite, malattia di Meniere, anomalie del condotto uditivo, trauma, cinetosi (mal di mare/auto) farmaci, ma potrebbe anche trattarsi di un problema determinato da una patologia a carico del sistema nervoso centrale (vertigini centrali), Insulti ischemici o emorragici e tumori del sistema nervoso centrale, infezioni, traumi e patologie demielinizzanti come la sclerosi multipla. Altre cause possono essere alcune
malattie secondarie sistemiche,:anemia severa, aritmie cardiache, infarto acuto del cuore, ipertensione arteriosa, disturbi della glicemia, infezioni, patologie delle valvole cardiache, malattie a carico della colonna cervicale o disturbi psichici.

Che cosa succede quando abbiamo una vertigine?
L'equilibrio è la capacità dell'individuo di mantenere la stazione eretta e muoverci nello spazio; è garantito da un sistema molto complesso formato da organi periferici: orecchio interno (il labirinto), la vista, l'apparato muscolo-scheletrico, il cui funzionamento è coordinato e regolato dal sistema nervoso centrale (cervelletto). Questo complesso sistema interagisce con l'ambiente circostante e garantisce una straordinaria sensibilità spaziale al nostro corpo permettendoci di mantenere la stazione eretta e di compiere i movimenti più delicati e complessi di cui siamo capaci. Qualsiasi alterazione che altera il sistema "centrale" o "periferico" può provocare un disturbo del sistema dell'equilibrio e provocare la vertigine.

Il sistema che regola l'equilibrio è schematizzato nella figura:

vertigini
Che cosa fare se si ha una vertigine?
E' necessario rivolgersi al medico curante o al medico del pronto soccorso per valutare la natura della vertigine. Le caratteristiche cliniche sono di fondamentale importanza per la diagnosi differenziale. La vertigine periferica si contraddistingue per:
- Esordio improvviso
- Vertigine intensa ben definita, riferita quale sensazione netta di rotazione, oscillazione, stimolo etc.
- Presenza costante di nausea e vomito e talvolta diarrea
- Presenza di compromissione dell'udito (di solito solo da un orecchio) o di ronzii
- Presenza di sudorazione e pallore cutaneo
- Tendenza al peggioramento dei sintomi al cambiamento di posizione del capo o a qualsiasi movimento
- Assenza di sintomi neurologici (mal di testa, paralisi facciale etc)
- Presenza costante di nistagmo (movimento patologico veloce impercettibile degli occhi) in genere di tipo orizzontale che si esaurisce quando s'invita il paziente a fissare lo sguardo.

La vertigine centrale si presenta al contrario si presenta con:
- Esordio insidioso (la comparsa è improvvisa nei casi di emorragia o ischemia del sistema nervoso centrale e del cervelletto.)
- I sintomi non sono particolarmente intensi, cioè non presentano le caratteristiche della vera vertigine.
- Frequente è l'assenza di nausea e vomito
- Assenza di compromissione dell'udito
- Mancanza di correlazione con il movimento del capo
- Concomitanza con sintomi e segni di un interessamento del sistema nervoso centrale (mal di testa, disturbi della vista, perdita di coscienza, paralisi facciale, incoordinazione dei movimenti, incapacità di mantenere la stazione eretta.)
- Presenza di nistagmo sia in direzione laterale sia in verticale, oppure assenza totale del nistagmo
- Insorgenza lenta, settimane o mesi

Quale percorso diagnostico/terapeutico il soggetto con vertigine deve eseguire?
Il soggetto, che si rivolge al medico curante, deve essere indirizzato, a secondo il tipo di vertigine, allo specialista neurologo o all'otorino o semplicemente al medico del Pronto soccorso. Nel dipartimento d''emergenza, il medico esperto sottopone il paziente a un attento esame clinico e poi a indagini strumentali e di laboratorio per escludere malattie secondarie, quindi esegue:
Elettrocardiogramma, Emocromo, glicemia, elettroliti (potassio-sodio) e funzionalità renale nel sospetto di aritmie e altre patologie cardiache, anemia, diabete, disidratazione etc.
vertigini1Attenzione! Se il paziente presenta sintomi e segni di una vertigine di tipo centrale (mal di testa, disturbi della vista, perdita di coscienza, paralisi facciale, incoordinazione dei movimenti, incapacità di mantenere la stazione eretta) è necessario eseguire una TAC del cranio per escludere emorragia cerebrali o lesioni occupante spazio (tumore) nella fossa cranica posteriore, dove è localizzato il cervelletto (organo deputato al controllo dell'equilibrio), oppure un Angio TAC (esame radiologico con impiego di mezzo di contrasto) per studiare il circolo cerebrale ed escludere possibili occlusioni arteriose (ictus). In questo caso il paziente va indirizzato allo specialista neurochirurgo se si tratta di emorragia o al neurologo se siamo di fronte ad un'ischemia cerebrale.
L'immagine TAC mostra un ictus subacuto che coinvolge il cervelletto.

Quando è necessario indirizzare il soggetto alla valutazione dell'otorino?

E'necessario richiedere il consulto dell'otorino quando i sintomi e la valutazione clinica indirizzano verso una vertigine periferica.

Qual è la forma di vertigine di più frequente riscontro?
Sono le vertigini di origine periferica. Una delle forme più frequenti è la vertigine parossistica posizionale. È una sindrome vertiginosa periferica caratterizzata da crisi ricorrenti di vertigine oggettiva di breve durata, scatenate dai movimenti del capo. Compare, ad esempio, quando ci si alza dal letto, ed è provocata da modificazioni del liquido contenuto nel labirinto dell'orecchio interno. La sintomatologia può essere anche molto intensa con nausea, vomito, sudorazione e tachicardia. In sintesi, si staccano alcuni piccoli cristalli di carbonato di calcio, dei sassolini microscopici (otoliti), che si trovano normalmente fissati in una parte del labirinto vestibolare (macule) e che, in condizioni normali, servono a inviare continuamente informazioni al cervello sulla posizione della testa nello spazio e quindi a mantenere la stazione eretta. Una volta distaccati, questi otoliti, in seguito ai movimenti della testa, fluttuano liberi all'interno del liquido dei canali semicircolari dell'orecchio interno, stimolano in maniera anomala i recettori che, a loro volta, inviano messaggi errati al cervelletto, provocando violente vertigini di breve durata. Questo tipo di vertigine è la forma più frequente che arriva all'osservazione del specialista otorinolaringoiatra.

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Com'è possibile risolvere la vertigine?
Nelle vertigini di più comune riscontro, cioè le vertigini posizionali periferiche, per ottenere la remissione del disturbo, ci si avvale delle manovre liberatorie, per agevolare lo spostamento degli otoliti ammassati e riportarli nella sede di origine. Tali manovre permettono alla forza di gravità di spostare gli otoliti con semplici variazioni del capo del paziente. Tra le più utilizzate la manovra di Semont. La terapia farmacologica consiste nella somministrazione di farmaci antivomito, sedativi e antivertiginosi.

Come detto in precedenza, dietro alle vertigini le cause possono essere diverse. Le turbe del ritmo cardiaco, la disidratazione, le alterazioni della glicemia, devono essere trattati dal medico dell'emergenza. Nelle vertigini da ischemia del circolo cerebrale posteriore, il trattamento deve essere eseguito immediatamente, entra una finestra temporale di 4-6 ore dall'inizio della sintomatologia (il trattamento precoce riduce al minimo le complicanze). Consiste nella trombolisi endovenosa, ossia l'uso di farmaci capaci sciogliere il trombo. Negli ultimi anni si è sviluppato un approccio terapeutico trombo litico innovativo, quello loco-regionale o intrarterioso. In questo caso l'introduzione di un micro catetere attraverso l'arteria femorale consente di raggiungere il vaso trombizzato e di iniettare il farmaco in prossimità del coagulo, evitando le complicanze emorragiche legate alla somministrazione del farmaco per via endovenosa. In caso di emorragia cerebrale il trattamento è chirurgico.

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Conclusioni
la vertigine è spesso un sintomo di una malattia benigna; ma alcune volte può essere secondaria a malattia grave,tanto da mettere a rischio la vita. Tutti i soggetti, con disturbi dell'equilibrio,devono essere valutati dal medico in grado di differenziale e individuare la causa attraverso una attento esame clinico e l'esecuzione di esami strumentali ed ematologici. La diagnosi precoce è indispensabile,sopratutto nei casi di vertigini di origine centrale(l'ictus,l'emorragia cerebrale). Un tempestivo ed efficace trattamento riduce la mortalità e la disabilità. Le vertigini rappresentano ancora oggi un insidia per il medico d'emergenza, a causa dei numerosi casi di mancata diagnosi, con grave ripercussioni di tipo sanitario e giuridico.
E'necessario quindi che tutti i medici,di fronte a un caso di vertigine,per non incorrere in errore, debbano evitare di:
- Ritenere che tutte le vertigini siano benigne e non prendere in considerazione altre cause che possono mettere a rischio la vita dell'assistito
- Non considerare altre possibili e importati cause sistemiche che provocano vertigini(aritmie cardiache, infarto del cuore etc)
- Non sospettare la presenza di una vertigine di origine centrale quando sono presenti chiari segni neurologici
- Non sospettare precocemente un ictus a carico del circolo cerebrale posteriore o un emorragia cerebrale.


dott. Franco Brinato
specialista in medicina d’Emergenza Urgenza e dirigente medico della struttura complessa di Medicina d'emergenza e Pronto Soccorso

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