La Salute su Aostaoggi.it: il dolore toracico, quando preoccuparsi

 

A cura del dott. Franco Brinato

Premessa
Il dolore toracico rappresenta la principale causa di accesso in Pronto Soccorso, perché molti di coloro che ne soffrono temono un infarto del muscolo cardiaco. Nella maggior parte dei casi si tratta di una sintomatologia di natura benigna, ma in alcuni casi può essere il campanello d'allarme di una malattia potenzialmente pericolosa per la vita, soprattutto se compare in diabetici, ipertesi o in persone che hanno già avuto un infarto. Non è sempre facile per il medico stabilire la potenziale gravità della sintomatologia. Il paziente con dolore toracico deve essere valutato attraverso un'anamnesi minuziosa e accurata e indagato con una diagnostica di laboratorio e strumentale (elettrocardiogramma, Ecografia, TAC ecc.) se necessaria, in modo da escludere eventuali patologie minacciose per la vita.

Cosa s'intende per dolore toracico?
E' considerato dolore toracico una sintomatologia dolorosa avvertita tra il collo e l'addome e che può essere legato a qualsiasi organo contenuto nel torace e nella cavità addominale e altre strutture vicine:
- Cuore,
- Polmoni,
- Esofago,
- Muscoli,
- Stomaco
- Fegato e vie biliari
- Costole,
- Tendini,
- Nervi,
- l'epidermide (pelle)
Si tratta di un sintomo piuttosto comune, che tuttavia non deve essere sottovalutato per evitare ritardi in caso di patologie pericolose per la vita.

Quali sono le cause?
Le principali cause del dolore tracico sono:
- Dolore di origine cardiaca (angina, infarto)
- dolore di origine vascolare (rottura dell'aorta)
- Dolore pericardio (pericardite, infiammazione della membrana che avvolge il cuore.)
- dolore di origine pleuro- polmonare (pleurite, embolia polmonare, polmonite,tumori ecc)
- Dolore muscolo scheletrico (a carico della gabbia toracica)
- Dolore di origine gastro-intestinale (rottura dell'esofago, gastrite, esofagite, colica biliare ecc.)
- Dolore di origine non organica (attacchi di panico)
- Infezioni da herpes zoster
- Traumi a carico del distretto toracico
Quali sono le cause di dolore toracico che possono mettere a rischio la vita?
- l'ischemia del muscolo cardiaco (angina, infarto del cuore)
- La rottura dell'aorta
- L'embolia polmonare
- La rottura dell'esofago
Come si fa a escludere una patologia minacciose per la vita nel soggetto con dolore toracico?
Il medico, di fronte a un soggetto con dolore toracico, deve assolutamente escludere cause che mettono a rischio la vita. La ricerca di eventuali fattori di rischio e le caratteristiche del dolore, sono di fondamentale importanza,per stabilire la causa e decidere sul percorso diagnostico.
I fattori di rischio da prendere in considerazioni nel soggetto con dolore toracico sono:
- Età (soggetti con età maggiore di 40 anni sono più a rischio);
- Malattie metaboliche: diabete ipercolesterolemia;
- ipertensione arteriosa;
- Uso di farmaci (anticoncezionali);
- Uso di sostanze d'abuso (cocaina);
- Fumo;
- Obesità;
Le caratteristiche del dolore toracico riguardano:
- La qualità del dolore, il dolore cardiaco di origine ischemica è descritto dal soggetto come un dolore oppressivo, una sensazione di peso al petto o di morsa. Mentre il dolore toracico intenso e che insorge rapidamente a ciel sereno, descritto come una pugnalata, deve far sospettare una rottura dell'aorta.
- Localizzazione del dolore: il dolore ischemico cardiaco è un dolore difficile da localizzare, ma è riferito generalmente al centro del torace. Il dolore localizzato, descritto come una punta, o una fitta,difficilmente è di origine cardiaca o da altre patologie pericolose per la vita.
- Irradiazione del dolore: il dolore da infarto del cuore può irradiarsi dal petto, al collo, alla gola, alla mandibola, ai denti, all'arto superiore sinistro o alle spalle. Il dolore toracico avvertito o irradiato posteriormente tra le scapole, con irradiazione verso gli arti superiori e inferiori, continuo, può essere la manifestazione di rottura dell'aorta. Mentre il dolore avvertito allo stomaco o alla parte destra dell'addome che s'irradia alla spalla destra, è generalmente dovuto a un possibile interessamento della colecisti e delle vie biliari.
- Il modo temporale d'insorgenza del dolore: il dolore cardiaco insorge gradualmente e si intensifica nel tempo
- La durata del dolore: il dolore che persistete da diversi giorni o dura pochi secondi difficilmente può essere di origine cardiaca, in genere il dolore di origine ischemica dura da quindici ai trenta minuti ed è discontinuo. Il dolore toracico da rottura del'aorta e dell'esofago è generalmente continuo
- Fattori che provocano l'insorgenza del dolore: il dolore toraccio che insorge dopo esercizio fisico, stress emozionali, esposizione al freddo, è per lo più di origine cardiaca. Il dolore associato ai pasti o alla deglutizione generalmente è l'espressione di malattia gastro-esofagea. Il dolore toracico che cambia e aumenta con il movimento del torace e gli atti respiratori profondi e spesso di origine muscolo -scheletrico.
- Fattori che riducono il dolore: il dolore che si riduce o scompare con il riposo o all'assunzione di farmaci tipo la nitroglicerina (farmaco generalmente in dotazione a pazienti con storia d'infarto) è un'espressione di origine ischemica cardiaca mentre il dolore che trae benefico con l'assunzione di antiacidi o di cibo è verosimilmente di origine gastrica. Il dolore toracico che migliora in posizione seduta e aumenta in posizione sdraiata è tipico della pericardite.
- Sintomi associati al dolore: la mancanza di fiato, debolezza, sudorazione fredda, batte cardiaci accelerati possono essere sintomi comuni a patologia cardiaca di tipo ischemico o polmonare (embolia) .La perdita di coscienza, associata a dolore toracico, deve far sospettare una rottura dell'aorta o un'embolia polmonare o un'aritmia cardiaca da ischemia. Il dolore toracico con emissione di sangue dopo sforzi di vomito ripetuti può essere l'espressione di una rottura dell'esofago o di lesione dello stomaco.
Cosa fare in caso di dolore toracico?
Se il dolore toracico insorge alla presenza di fattori di rischio e con le caratteristiche del dolore, citati in precedenza o è riconosciuto simile a un dolore avvertito in corso di precedenti eventi, si deve immediatamente consultare un medico e attivare il servizio d'emergenza, per il trasferimento in pronto soccorso.
Cosa non fare?
Aspettare che il dolore passi da solo e ritardare l'accesso al Pronto Soccorso o raggiungerlo con mezzi propri.
La diagnosi di conferma come deve essere stabilita?
Le cause di dolore toracico sono numerose. Il principale obiettivo che il medico deve porsi di fronte ad un soggetto con dolore toracico è quello di escludere la presenza di un infarto o di altre patologie potenzialmente fatali (rottura dell'aorta, embolia polmonare, rottura dell'esofago). Il percorso diagnostico è stabilito in base all'anamnesi focalizzata sulle caratteristiche del dolore, la storia clinica precedente e l'esame clinico. Nel sospetto di una patologia che mette a rischio la vita, si eseguono in urgenza uno o più degli esami seguenti:
- Elettrocardiogramma: esame di facile esecuzione a letto del malato, poco costoso, permette di fornire informazioni di estrema utilità diagnostica in un vasto numero di patologie, che vanno dall'infarto all'embolia polmonare;
- Esami del sangue compresi gli enzimi cardiaci (troponine) e D-dimero, il cui aumento può essere espressione di malattia cardiaca o polmonare;
- Emo-gasanalisi su sangue arterioso: esame di grande utilità nel paziente con dolore toracico quando si sospetta un'embolia polmonare o altre patologie a carico del polmone e mostra alterazioni dei gas respiratori (ossigeno e anidride carbonica) nel sangue;
- Radiografia del torace: questo esame permette prontamente di escludere fratture costali o lesioni del tessuto polmonare (polmonite, pleurite, neumotorace);
- Ecocardiogramma: una tecnica diagnostica non invasiva, ripetibile di facile accesso e di estrema utilità in emergenza che permette di valutare alterazioni cardiache, polmonari e dell'aorta;
- TAC del torace con e senza mezzo di contrasto: esame utile in caso di sospetta patologia a carco dell'aorta e del polmone (embolia polmonare).
Altri esami secondari aggiuntivi sono:
- Ecografia addome in caso di sospetta patologia epatica e delle vie biliari;
- Gastroscopia in caso di sospetto di una patrologia gastrica o dell'esofago.
Conclusioni
Il dolore toracico è la causa più frequente di accesso nei reparti d'emergenza. Si tratta spesso di una sintomatologia benigna ma da non sottovalutare, poiché in una piccola percentuale dei casi può essere l'espressione di una patologia fatale (infarto del cuore, embolia polmonare, rottura dell'aorta e
dell'esofago). Il dolore caratteristico che insorge in soggetti con fattori di rischio deve essere valutato ll più presto possibile da un medico in pronto soccorso, per consentire una diagnosi precoce e un eventuale trattamento in emergenza.

 

dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso

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