A cura del dott. Franco Brinato
Tra tutti gli stati dolorosi, il mal di testa rappresenta il più frequente motivo d'accesso in pronto soccorso. Le cause possono essere diverse, ma fortunatamente la maggior parte dei mal di testa sono benigne, solo in una minoranza di casi può essere un sintomo di gravi malattie secondarie che possono mettere a rischio la vita. Il compito principale del medico di pronto soccorso, è riuscire a identificare i soggetti con mal di testa secondaria, attraverso la storia clinica, le caratteristiche del dolore e la ricerca dei sintomi d'allarme, evitando un abuso di esami strumentali,nei pazienti a basso rischio, con possibili effetti collaterali (esposizione a rischi di radiazioni), aumento di costi e occupazione inutile di posti letto.
Che cosa s'intende per mal di testa?
Il mal di testa comune, indicato in medicina con il termine cefalea, è definito come un dolore localizzato all'interno del capo o alla parte superiore del collo. Il sintomo è causato dal coinvolgimento di strutture sensibili allo stimolo del dolore: ossa del cranio, muscoli, nervi, arterie e vene, tessuti sottocutanei, occhi, orecchie, denti, seni paranasali e mucose. Non è ancora chiaro, tuttavia, il motivo per cui questi segnali dolorosi sono inizialmente attivati. Il dolore origina dalla stimolazione di recettori del dolore presenti su queste strutture e trasportati da nervi cranici al sistema nervoso centrale.
La maggior parte delle cefalee è causata da:
- Trazione e distensione delle arterie intra ed extracraniche;
- Stimolazione trazione sulle strutture venose intracraniche;
- Compressione, trazione e infiammazione dei nervi cranici;
- Spasmo volontario e involontario dei muscoli cranici e della colonna cervicale;
- Irritazione delle meningi e l'aumento della pressione endocranica (meningite, emorragia, tumori);
Quali sono le cause?
Le cefalea possono essere suddivise in due categorie principali:
- Cefalee primarie che non sono riconducibili ad altre malattie;
- Cefalee secondarie che sono l'effetto di altri disturbi;
Questa classificazione è di fondamentale importanza per i medici perché fornisce un valido strumento per riconoscere i vari tipi di mal di testa e quindi formulare una diagnosi e conseguentemente un trattamento specifico. Le cefalee primarie non sono quasi mai provocate da un'unica causa: nella maggior parte dei casi, rappresentano il risultato dell'interazione tra predisposizione genetica, cause endogene (interne all'organismo) e fattori scatenanti (cioè gli stimoli che innescano le alterazioni). Le cause spesso sono sconosciute. Molti sono i fattori scatenanti, tra questi i principali sono:
- Lo stress;
- La mancanza di sonno;
- La stanchezza;
- La vicinanza al ciclo mestruale;
- L'eccesso o la mancanza di cibo;
- L'eccesso di alcool;
- Il fumo;
- Alcuni alimenti (cioccolato, formaggi);
- Alcuni farmaci;
Le cefalee secondarie, a differenza delle cefalee primarie, possono rappresentareun sintomo secondario a diverse malattie,tra le quali le più frequenti sono:
- Traumi cranici;
- Patologie vascolari cerebrali (emorragia cerebrale, trombosi);
- Ipertensione arteriosa;
- Infezioni del tessuto cerebrale o delle strutture vicine;
- Sinusite;
- Tumori;
- Esposizione a sostanze tossiche (esempio il monossido di carbonio)
Le cefalee secondarie possono essere un sintomo d'allarme di patologie molto gravi e non devono essere trascurate. La diagnosi precoce e la cura tempestiva permettono, infatti, di limitare le complicanze e il rischio morte (come nel caso di emorragie intracerebrali, ictus, emorragia da trauma cranico). Fortunatamente, le cefalee secondarie "pericolose" rappresentano solo una piccola percentuale dei casi. Se la cefalea si manifesta improvvisamente, a ciel sereno, con un'intensità peggiore rispetto al comune mal di testa e se questo si associa ad altri sintomi neurologici, è necessario recarsi in pronto soccorso. Il medico d'urgenza può stabilire se si tratta di una cefalea primaria occasionale e isolata, oppure è necessario richiedere ulteriori accertamenti diagnostici per risalire all'origine del mal di testa.
Quali sono le più frequenti ragioni che portano il soggetto a ricorrere alle cure del Pronto Soccorso?
- Primo attacco di cefalea della vita;
- Il peggior mal di testa mai provato;
- Attacco più violento del normale;
- Attacco diverso dagli altri episodi, dolore che non passano con i farmaci normalmente assunti;
- Attacco di cefalea associato ad ansia
Quali sono i sintomi d'allarme che orientano verso una cefalea secondaria?
- Cefalea che insorge dopo i cinquanta anni;
- Insorgenza improvvisa di una cefalea severa;
- Progressivo peggioramento della cefalea con intensità che aumenta nell'arco di poco tempo o che dura per diverse settimane;
- Variazione della modalità di presentazione della cefalea in un soggetto con cefalea cronica (gli attacchi peggiorano per intensità o per frequenza);
- Cefalea associati ad alterazioni dello stato di coscienza;
- Perdita di coscienza seguito da cefalea intensa;
- Cefalea associata a segni neurologici focali(perdita di sensibilità o di forza ad un arto o a un parte del corpo);
- Cefalea associata a febbre e rigidità nucale (segni di una possibile meningite);
- Cefalea che insorge dopo un trauma cranico;
- Cefalea che insorge in soggetti con fattori di rischio per neoplasie (soggetti con tumori del polmone o altre neoplasie)
Quali sono gli esami diagnostici da eseguire in pronto soccorso per differenziare le cefalee primarie da quelle secondarie. In primo luogo il medico dell'emergenza, di fronte ad soggetto che si presenta in pronto soccorso con cefalea, prima di sottoporlo a qualsiasi esame radiologico o di laboratorio, deve ricercare, attraverso la storia clinica, l'esame neurologico, i sintomi d'allarme di una cefalea secondaria. Il soggetto sarà sottoposto a:
- TAC cranio,se si sospetta un tumore cerebrale o un'emorragia cerebrale spontanea o post traumatica, ictus ischemico, o se la cefalea e associata segni neurologici;
- Risonanza Magnetica cerebrale, se oltre a un sospetto di emorragia, ictus, si associano sintomi di una possibile processo infiammatorio o infezione a carico del tessuto cerebrale;
- Eco-dopller dei vasi del collo, se si sospetta una rottura o una dissecazione delle carotidi o delle arterie vertebrali;
- Rachicentesi, chiamata anche puntura lombare, questo esame è di grande valore diagnostico nel confermare o escludere una meningite o encefalite o un'emorragia intracerebrale, nei casi di cefalea a insorgenza acuta con TAC cranio negativa. Questo esame deve essere eseguito sempre dopo la TAC cranio;
- Esami di laboratorio e tossicologici, per esclusione di malattie infettive o esposizione a sostanze tossiche, come il monossido di carbonio;
Quali soggetti devono essere sottoposti ad accertamenti diagnostici e ospedalizzati?
Tra gli obiettivi del medico d'emergenza c'è ll dovere di non sottoporre i soggetti con mal di testa a basso rischio ad esami rischiosi e non scevri da complicanze. Quattro sono i possibili scenari che si presentano in pronto soccorso:
1- Grave cefalea a esordio improvviso o con segni neurologici associati o con vomito o con perdita di coscienza, le indicazioni diagnostiche sono la TAC cranio. Se la TAC è negativa o dubbia o di scarsa qualità diagnostica, è indicata la puntura lombare. Se la puntura lombare è normale, il soggetto è tenuto in osservazione ed esegue consulenza neurologica entro ventiquattro ore;
2- Grave cefalea associata a febbre e rigidità nucale, in questo caso è necessario eseguire TAC cranio e puntura lombare più esami del sangue. Il soggetto è ricoverato;
3- Cefalea di recente insorgenza (giorni o settimane) o progressivamente in peggioramento o persistente, il soggetto esegue TAC cranio ed esami del sangue, compresi gli indicatori d'infiammazione. Se gli accertamenti sono negativi, dimissione con visita neurologica a una settimana;
4- Storia di cefalea cronica con attacchi simili ai precedenti. Valutazione clinica, esami ematici. Se negativi il soggetto può essere dimesso dopo terapia antidolorifica e affidato al medico di fiducia con vista neurologica ambulatoriale presso un centro cefalea;
Conclusioni:
La cefalea è un sintomo molto comune nella popolazione, anche se debilitante per la vita personale e lavorativa (difficoltà di concentrazione e nella guida, giornate lavorative perse), spesso si tratta di una patologia benigna, ma in alcuni casi può essere il campanello d'allarme di malattie che possono mettere a rischio la vita. Una cefalea violenta a esordio improvviso, dopo i cinquanta anni, o un episodio di cefalea con caratteristiche diverse agli episodi normalmente riscontrati o una cefalea associato a febbre o disturbi neurologici o che si presenta dopo un trauma cranico, deve mettere in allarme il soggetto che ne è affetto. In questi casi, è necessario rivolgersi con urgenza in pronto soccorso, per escludere una sottostante malattia acuta, potenzialmente pericolosa perla vita. Una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato riducono notevolmente le complicanze e la mortalità.
Franco Brinato
Specialista in medicina d'emergenza urgenza e medicina termale e dirigente medico di medicina d'urgenza e pronto soccorso