La Salute su Aostaoggi.it: oggi si parla di Ictus

 

A cura del dott. Franco Brinato

brinato-franco1x300AOSTA. Nuovo appuntamento con la rubrica di Aostaoggi.it sulla salute tenuta dal dott. Franco Brinato. Oggi si parla di ictus.

 

ICTUS è un termine latino che letteralmente significa "colpo" (in inglese "stroke").

PREMESSA:
L'ictus si verifica quando l'afflusso di sangue a una parte del cervello viene interrotto o si riduce gravemente, privando di ossigeno e glucosio il tessuto cerebrale. Nel giro di pochi minuti, le cellule cerebrali vanno incontro ad alterazione fino alla morte, se non si interviene in tempi brevi.
L'ictus è un'urgenza medica in cui l'intervento tempestivo è cruciale per ridurre il danno cerebrale. Nei paesi industrializzati è la terza causa di morte e la prima causa di disabilità; in Italia si stimano circa 200.000 casi ogni anno ed il 10-12% di questi casi va incontro a decesso entro l'anno dall'evento . In Valle d'Aosta, l'incidenza è di 169 casi /100.000 abitanti, circa il 30% dei casi ad un anno presenta una grave disabilità, mentre la mortalità ad un mese è del 10,8% e a un anno del 25,3%. Nell'ultimo decennio si è registrato una riduzione sia dell'incidenza che della mortalità soprattutto nella fase acuta. Tale dato è correlato a un miglior controllo dei fattori di rischio, all'istituzione di una rete d'emergenza che ha ridotto il tempo di accesso al ricovero , alla creazione di centri organizzati per l'emergenza ictus, le cosiddette  Stroke Unit.

CAUSE
L'ictus  è dovuto ad un blocco del flusso di sangue nel cervello con conseguente danno irreversibile alle cellule cerebrali.
I principali tipi di ictus:
- Ictus ischemico
- Ictus emorragico
- Attacco ischemico transitorio(TIA)

TIPOLOGIE
Vediamo adesso di seguito i diversi tipi di ictus:

- l'ictus ischemico rappresenta 80% degli ictus e si verifica quando le arterie del cervello si restringono o si ostruiscono, a causa o di un coagulo di sangue (trombo), che si forma in aree danneggiate del circolo sanguigno cerebrale (carotidi/circolo intracerebrale) oppure quando un coagulo di sangue(embolo) che si forma in un vaso sanguigno lontano dal cervello, generalmente nel cuore viene trasportato nel flusso sanguigno e va ad ostruire le arterie cerebrali. Spesso gli emboli sono causati da aritmie cardiache come  la fibrillazione atriale. Questo ritmo cardiaco anomalo può generare un ristagno  di sangue nel cuore e causare la formazione di coaguli che viaggiano liberi nel corpo con possibile  ostruzione dei vasi sanguigni arteriosi.
- l'ictus emorragico, rappresenta il 20% degli ictus e si verifica a causa di una rottura di un vaso cerebrale conseguente ad un elevata pressione sanguigna (ipertensione), o alla la presenza di punti deboli nelle pareti dei vasi sanguigni (aneurismi), o  alla la rottura di una malformazione arteriovenosa, un anomalo aggrovigliamento di vasi sanguigni con pareti molto sottili che si presenta fin dalla nascita.
L'attacco ischemico transitorio (TIA) si differenzia dall'ictus ischemico per la completa remissione dei sintomi, generalmente la sintomatologia dura meno di un'ora e per definizione regredisce entro 24 ore. E' un fattore di rischio per l'ictus soprattutto nelle prime settimane dall'evento. La causa dell'attacco ischemico transitorio è una temporanea riduzione della fornitura di sangue alle cellule cerebrali dovuta ad un ostruzione di un arteria cerebrale.
L'ictus ischemico è causato dall'occlusione anatomica o funzionale di un vaso, con cessazione di ossigeno e glucosio alla cellula cerebrale. L'evidenza scientifica, negli ultimi 15 anni, ha dimostrato che il trattamento nella fase acuta riduce la mortalità e la disabilità. Il trattamento è tempo dipendente e consiste nella rimozione o nella disgregazione del trombo /embolo. Ripristinare il  flusso ematico entro una determinata finestra temporale (4-6  ore dall'esordio dei sintomi) riduce l'ischemia e migliora la prognosi.

L'ictus è quindi un'emergenza medica,è  un patologia tempo dipendente e tutti i malati dovrebbero essere valutati il più presto possibile in un ospedale in grado di dare idonea assistenza, attrezzato per le adeguate tecniche di imaging, quali la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI) e la Strok Unit. Il rapido riconoscimento dei sintomi e il precoce accesso nel dipartimento d'emergenza permettono di migliorare la prognosi del paziente.
"Time is brain".(il tempo è cervello)

I Fattori di Rischio per l'ictus sono:

- Età. L'incidenza dell'evento cerebrovascolare aumenta con l'età e a partire dai 55 anni raddoppia per ogni decade. La maggior parte degli ictus si verifica dopo i 65 anni.
- Sesso. Il sesso mascile è più colpito per alcuni tipi di ictus
- Predisposizione familiare
- Ipertensione arteriosa i valori di riferimento considerati normali per la pressione massima e minima sono stati fissati pari a 140/90
- Fumo
- Sedentarietà
- Ipercolesterolemia
- Anomalie cardiache(forame ovale pervio un anomala comunicazione tra le due camere cardiache)
- Fibrillazione atriale. La Fibrillazione Atriale è una aritmia caratterizzata da un alterazione del normale battito cardiaco. Se non diagnosticata, quindi senza la protezione offerta da una adeguata terapia anticoagulante orale, essa rappresenta un importante fattore di rischio per ictus
- Uso di anticoncezionali o terapie ormonali che prevedono estrogeni
- Abuso di alcool
- Uso di droghe come cocaina o metanfetamine.

SINTOMI
Conoscere e avere ben presenti i sintomi dell'ictus può salvare la vita alla persona vittima di un ictus. Il tempo trascorso dal verificarsi dell'ictus alle prime cure, è infatti fondamentale per evitare complicazioni e danni al cervello.
I principali sintomi dell'ictus sono:

 -Problemi nel camminare: si manifestano con improvvise vertigini, perdita di equilibrio o della coordinazione
- Problemi nel parlare e/o comprendere: si manifestano con confusione, farfugliamenti o incapacità di trovare le parole giuste per spiegare ciò che sta accadendo (afasia)
- Paralisi o intorpidimento di una parte del corpo o del viso: ciò consiste nell'improvviso intorpidimento, debolezza o paralisi di una parte del corpo
- Impossibilità o incapacità di sollevare entrambe le braccia sopra la testa e  le gambe, bocca storta
- Problemi alla vista di uno o entrambi gli occhi: consistono in una visione sfocata, scura o doppia
- Mal di testa che insorge all'  improvviso  a ciel sereno, descritto come il mal di testa  peggiore della propria vita, accompagnato spesso da vomito, vertigini o da uno stato di coscienza alterato; questi segni possono essere indicatori di un ictus

COSA FARE SE SI SOSPETTA UN ICTUS
Se si notano segni o sintomi di ictus, contattare immediatamente il servizio d'emergenza 118, anche se i sintomi sembrano regredire o scomparire. Ogni minuto è fondamentale; evitare di aspettare che i sintomi se ne vadano e soprattutto se svaniscono non far finta di nulla. Più l'ictus viene trascurato e maggiore è il potenziale danno cerebrale e la conseguente disabilità. Per massimizzare l'efficacia della diagnosi e del trattamento è consigliabile recarsi al pronto soccorso il prima possibile, entro la finestra temporale 4-6 ore dall'insorgenza dei primi sintomi.
Qualsiasi famigliare o passante che si trova difronte ad una persona colpito da sintomi di ictus deve  avvertire il 118, osservare attentamente la persona e non lasciarla mai da sola mentre si aspetta l'arrivo dei soccorsi. E' consigliabile mettere il soggetto in posizione di sicurezza su un lato, se vomita o è  in stato d'incoscienza, per evitare il soffocamento e non somministrare cibo o liquidi. Se la persona cessa di respirare, iniziare alcune manovre di rianimazione impartite, per via telefonica, dal personale del servizio d'emergenza che, nel mentre, invia il personale sanitario sul posto.

Nel percorso dell'ictus nella fase extraospedaliera sono coinvolti :
- I famigliari e qualsiasi persona vicina alla vittima
- il Servizio d'emergenza territoriale 118
Nel percorso dell'ictus nella fase ospedaliera sono coinvolti:
- Il personale del  Dipartimento d'emergenza (infermiere ,medici, tecnici)
- Lo specialista Neurologo
- Servizio di Radiologia

La presa in carico del paziente con sospetto ictus inizia con la chiamata telefonica al sistema d'emergenza 118, da parte di un famigliare o qualsiasi persona vicino alla vittima. L'intervista telefonica prevede:
- Raccolta dei dati anagrafici ,luogo dell'evento e  numero di telefono
- Valutazione  dei parametri vitali(respiro,stato di  coscienza)
- Invio immediato dell'ambulanza con il personale sanitario adeguato

L'operatore effettua l'intervista telefonica, mirata all'individuazione generica di segni e sintomi  di ictus, disturbi del cammino, difficoltà nella parola, caduta a terra o vertigini, deviazione della rima buccale, forte cefalea e valuta il tempo di esordio dei sintomi. Una volta individuato i possibili sintomi di ictus, l'operatore sanitario da istruzioni al famigliare o alla persona su come comportarsi. Il personale del sistema d'emergenza 118, una volta arrivato sulla scena, stabilizza i parametri vitali della vittima, se è necessario, con la somministrazione di farmaci, stabilisce il tempo d'esordio dei sintomi, attribuisce un codice di priorità e allerta il pronto soccorso dell'arrivo di una possibile vittima di ictus. Inoltre raccoglie dati per una miglior definizione anamnestica, si assicura che i famigliari o i presenti all'evento si rechino subito al pronto soccorso o in alternativa si procuran  i recapiti telefonici.
L'infermiere del  dipartimento d'emergenza ospedaliero :
- Valuta l'aspetto generale  della vittima (deambulazione, postura, espressione del viso, sofferenza)
- Valuta i parametri vitali
- Stabilisce il tempo d'insorgenza dei sintomi
- Nel sospetto di ictus insorto entro le 4-6 ore allerta il medico, che valuta la vittima entro 5 minuti dall'arrivo

La priorità dei medici del dipartimento d'emergenza sarà quella di stabilizzare i sintomi e i parametri vitali della vittima, se sono alterati; dopo di che, esegue alcuni esami del sangue, l'elettrocardiogramma,per escludere aritmie cardiache, attiva il neurologo e contemporaneamente invia la vittima in radiologia per eseguire la TAC cerebrale di base. Al fine di determinare il miglior trattamento per l'ictus, occorre innanzitutto individuare il tipo di ictus e le parti del cervello che ne sono interessate. Per farlo, oltre alla TAC cerebrale, che può fornire immagini del cervello ed evidenziare eventuali emorragie, si ricorre all'angiografia, una tecnica che utilizza un materiale di contrasto, iniettato nelle vene, e attraverso un fascio di raggi X riporta un'immagine tridimensionale dei vasi sanguigni del collo e del cervello. I medici utilizzano questo esame per rilevare la presenza di aneurismi o malformazioni arteriovenose e per valutare il restringimento delle arterie.

TRATTAMENTI E FARMACI
Il trattamento d'urgenza dell'ictus varia a seconda che si tratti di un ictus ischemico che blocca un'arteria, la forma più comune, o un ictus emorragico che comporta fuoriuscita di sangue nel cervello.

Trattamento Ictus ischemico
Per trattare un ictus ischemico, i medici devono ripristinare il prima possibile l'afflusso di sangue al cervello entro una finestra temporale  di 4.-6 ore. L'evidenza scientifica ha dimostrato che se  il trattamento dell'ictus  avviene in tempi rapidi si riduce la mortalità  e la disabilità. Si possono scegliere due vie:
- Trombolisi endovenosa in urgenza con farmaci anticoagulanti come l'attivatore tissutale del plasminogeno tissutale (TPA), di solito somministrato attraverso una vena del braccio. Il TPA è un potente farmaco anti-coagulante tuttavia, può essere somministrato solo entro un lasso di tempo di 4.5 ore dall'insorgenza dei sintomi d'ictus, oltre a tale intervallo di tempo, gli studi non hanno dimostrato efficacia terapeutica. Il TPA può comportare rischi, i più temibili sono l'emorragie. La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative, come le stroke unit che consentano di minimizzare l'intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento e che assicurino una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24

- Trattamento endovascolare con farmaci trombolitici che si prende in considerazione quando è controindicata la trombolisi endovenosa o il trattamento endovenoso è stato inefficace. Può essere associato a manovre meccaniche (angioplastica, trombo aspirazioni, recupero del trombo), ed è praticata nei centri con comprovata esperienza di neuroradiologica interventistica, nel caso di occlusione dei tronchi arteriosi.

- Altre procedure. Per ridurre il rischio ulteriore di ictus o di attacco ischemico transitorio, il medico può raccomandare di sottoporti a una procedura per aprire un'arteria moderatamente/gravemente ristretta da placche.

I medici talvolta raccomandando queste procedure anche per prevenire l'ictus. Fra queste vi è:
- Enterectomia carotidea. In questa procedura, il chirurgo rimuove le placche che ostruiscono le arterie carotidee che salgono dal collo al cervello.
- Angioplastica e stent. L'angioplastica è un'altra tecnica che può allargare un'arteria che va al cervello, ostruita da una placca, di solito l'arteria carotidea. In questa procedura, un catetere dotato di un palloncino gonfiabile all'estremità, viene inserito nella zona ostruita dell'arteria. Il palloncino viene gonfiato, comprimendo le placche contro le pareti dell'arteria. Un piccolo tubo di maglia metallica (lo stent) viene quindi lasciato nell'arteria per prevenirne il restringimento.
Trattamento dell'Ictus emorragico
Il trattamento di urgenza per l'ictus emorragico si concentra sul controllo dell'emorragia e sulla riduzione della pressione nel cervello..può essere fatto con:
- Riparazione chirurgica dei vasi sanguigni. Clipping dell'aneurisma. Una piccola clip viene posizionata alla base dell'aneurisma, isolandolo dalla circolazione dell'arteria a cui è attaccato.

- Embolizzazione dell'aneurisma. Attraverso un catetere, il chirurgo posiziona una sottile bobina nell'aneurisma che fornisce una specie di impalcatura dove si forma un coagulo che isola l'aneurisma dalle arterie circostanti.

- Rimozione chirurgica della malformazione arteriovenosa (AVM).

PREVENZIONE
Conoscere i fattori di rischio, rispettare le raccomandazioni del medico e adottare uno stile di vita sano, sono le precauzioni migliori per prevenire l'ictus. Nel soggetto colpito da ictus o attacco ischemico transitorio, queste precauzioni aiuteranno ad evitarne un altro. In linea generale, per sano stile di vita si intende:
- Controllo dell'elevata pressione sanguigna (ipertensione)
- Ridurre  il colesterolo e i grassi saturi assunti con l'alimentazione. O se non possibile assumere farmaci che ne riducono l'accumulo
- Non fumare
- Controllare il diabete con la dieta e i farmaci
- Mantieni un peso salutare. Il sovrappeso contribuisce ad altri fattori di rischio di ictus, quali ipertensione, patologie cardiovascolari e diabete. Una perdita di peso di soli 5 chili circa, può abbassare la pressione e ridurre i livelli di colesterolo
- Consumare  frutta e verdura. Una dieta che prevede cinque o più porzioni di frutta o verdure al giorno può ridurre il rischio di ictus
- Eseguire  attività fisica con regolarità. L'attività aerobica riduce il rischio di ictus in molti modi; infatti abbassa la pressione, incrementa il livello di colesterolo buono (HDL) e migliora la salute generale dei vasi sanguigni e del cuore. L'attività fisica aiuta inoltre a perdere peso, a controllare il diabete e a ridurre lo stress. Incrementare l'attività fisica gradualmente, arrivando fino a 30 minuti al giorno, e quasi tutti i giorni; camminare, correre, nuotare o andare in bicicletta
- Consumare alcool con moderazione. L'alcool può essere sia un fattore di rischio che una misura di prevenzione per l'ictus. L'abuso di alcool incrementa il rischio di aumento della pressione sanguigna e di ictus emorragici e ischemici; tuttavia, il consumo di piccole/moderate quantità di alcool, può incrementare il colesterolo HDL e ridurre la tendenza di coagulazione del sangue. Entrambi i fattori contribuiscono ad un minore rischio di ictus ischemico
- Non usare droghe illecite. Alcune droghe come la cocaina o le metanfetamine sono rinomati fattori di rischio per ictus e attacco ischemico transitorio
Oltre a queste precauzioni si raccomanda :
- Per tutte le donne in età fertile, controlli della coagulazione prima di assumere contraccettivi o estrogeni (per rilevare anomalie della coagulazione)
- Eseguire l'Elettrocardiogramma  se si sospetta un aritmia cardiaca
- Sottoporsi ad una ecografia del cuore già in età precoce, per svelare la presenza di eventuali anomalie cardiache
- Eseguire Eco color-doppler dei vasi del collo, soprattutto nei soggetti con fattori di rischio

Se si è stato colpiti da ictus ischemico o attacco ischemico transitorio, è necessario attenersi ad un stile di vita sano e assumere  dei farmaci per ridurre il rischio di averne un altro.
 Questi sono:
- Farmaci antipiastrinici come l'aspirina
- Anticoagulanti  nei soggetti con fibrillazione atriale

CONCLUSIONI

L'ictus è una delle principali cause di disabilità nel  mondo. Di fronte a un ictus c'è un solo elemento che può migliorare la prognosi: il tempo. Time is brain.
Maggiore è il tempo che trascorre dall'insorgenza dei sintomi, maggiore è il rischio che l'ictus provochi danni cerebrali e invalidità. Per ottenere la massima efficacia dai trattamenti, è consigliabile arrivare in un ospedale attrezzato munito di Stroke Unit, il prima possibile. Ciò può essere possibile con campagne di sensibilizzazione, di informazione e formazione continua e capillare rivolte alla popolazione, al personale sanitario e alle istituzioni.

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