A cura del dott. Franco Brinato
AOSTA. Il freddo, l'utilizzo sporadico di abitazione vacanziere, impianti termici mal funzionanti, l'uso di mezzi di riscaldamento non adeguati (da camini a stufe per arrivare ai temibili bracieri) fa registrare ancora casi d'intossicazione da monossido di carbonio (CO), un gas sempre in agguato, sprigionato dalla cattiva combustione di vari elementi (come gas domestico, gasolio, carbone, legna).
L'ossido di carbonio (CO) o monossido di carbonio è un gas incolore, inodore, insapore e infiammabile, molto tossico per l'uomo, che si forma dalle combustioni incomplete di molte sostanze organiche. L'intossicazione acuta avviene per esposizione alla combustione di gas di scarico di automezzi, fumi d'incendio o derivati dai processi industriali.
Le cause più frequenti d'intossicazione in ambiente domestico sono gli impianti di riscaldamento a uso domestico mal funzionanti, incendi e fughe di gas o utilizzo di bracieri. In Italia si stima che il CO causi ogni anni circa 6000 ricoveri e più di 350 decessi. In Valle d'Aosta, nel periodo tra dicembre 2015 e maggio 2017, sono stati ricoverati per intossicazione da CO circa cinquantanove persone. Questi dati tuttavia sottostimano la reale incidenza del fenomeno, perché l'intossicazione da CO rappresenta una delle più frequenti cause di errore diagnostico in Medicina d'Urgenza, essendo i sintomi di presentazione molto variabili e spesso riferibili ad altre malattie. Si stima che, durante il periodo invernale, la prevalenza dell'intossicazione “occulta” da CO fra i pazienti che si presentano nei dipartimenti di emergenza / pronto soccorso sia del 3-5%.
Che cosa è il monossido di carbonio e quali sono le fonti di emissione in ambiente domestico?
Il CO è un gas tossico, inodore, insapore infiammabile, non irritante né percepibile che deriva da una combustione imperfetta di molte sostanze (gas domestico, legna, carbone, gasolio). Le potenziali fonti di rischio in ambiente domestico sono: sistemi di riscaldamento a gas, nafta, legno (stufe, scaldabagni camini, bracieri, caldaie non necessariamente mal funzionanti); barbecue utilizzati in spazi chiusi (ad esempio garage, appartamento); uso di macchinari a benzina (ad esempio tosaerba, automobili) accesi in spazi chiusi.
Perché il CO è tossico per l'uomo?
Il monossido di carbonio è un gas molto velenoso per l'uomo e la morte può sopraggiungere entro trenta minuti in un ambiente contenente lo 0,1% di Co. E' assorbito esclusivamente per via respiratoria, si diffonde facilmente nel sangue e si lega molto più velocemente dell'ossigeno all'emoglobina, la sostanza presente nei globuli rossi con la funzione di trasportare l'ossigeno alle cellule. Il legame del monossido di carbonio con l'emoglobina impedisce di legare l'ossigeno e ne riduce il trasporto nel sangue, di conseguenza le cellule in mancanza d'ossigeno si danneggiano e muoiono. Gli organi maggiormente colpiti sono il cuore e il cervello, particolarmente sensibili alla mancanza di ossigeno. Il CO si lega anche alla mioglobina, proteina che lega l'ossigeno nei muscoli, annullando la scorta d'ossigeno necessaria alla contrazione muscolare.
La tossicità del CO è proporzionale alla concentrazione e al tempo di esposizione. L'intossicazione fa aumentare nel sangue una sostanza, la carbossiemoglobina (COHB) (emoglobina modificata), che cede difficilmente l'ossigeno alle cellule. La sua presenza nel sangue è la testimonianza dell'avvenuta intossicazione. Sono considerate normali concentrazioni di carbossiemoglobina minori dell'1% dell'emoglobina circolante.
Le Malattie croniche (anemia, insufficienza respiratoria, cardiopatie ETC), l'età (i bambini sono più a rischio) e la gravidanza aumentano il rischio d'intossicazione e di complicanze.
Come si manifesta l'intossicazione da CO?
La sintomatologia è correlata alla concentrazione e alla quantità di gas tossico respirato e dalla percentuale di carbossiemoglobina presente nel
sangue.
Valori di Carbossiemoglobina (COHb)
- < 5% e fino a 10% di COHb nessun sintomo;
- Da 10 % a 20 % lieve mal di testa, vasodilatazione cutanea (colore rosso della pelle);
- Da 20 % a 30 %, mal di testa moderato, difficoltà respiratoria durante sforzo anche lieve, irritabilità, fatica, vertigini;
- Da 30 % a 40 % mal di testa importante, nausea, vomito, stanchezza, disturbi visivi e confusione mentale;
- Da 40 % a 50 % stato confusionale, perdita di coscienza, aumento del battito cardiaco, aumento degli atti respiratori e possibile comparsa di edema polmonare (accumulo di liquidi nei polmoni con grave insufficienza respiratoria);
- Da 50 % a 60 % insufficienza respiratoria, collasso, attacco di convulsioni, possibilità di gravi aritmie cardiache e stato comatoso;
- Da 60 % a 70 % insufficienza respiratoria, valori di pressione arteriosa bassi, convulsioni, coma;
- > 70 % sopraggiunge rapidamente uno stato comatoso e morte per arresto cardiaco.
In molti casi, la presenza di CO in ambiente domestico può determinare un'intossicazione cronica per fenomeni di accumulo per esposizione a lungo. Tale situazione si manifesta spesso con mal di testa continuo ed irritabilità. Questi sintomi scompaiono quando si esce da casa e si respira all'aria aperta.
Quali sono le complicanze da intossicazione di CO?
Nell'intossicazione acuta con massiccia esposizione al CO, quando la concentrazione di carbossiemoglobina arriva oltre il 70% dell'emoglobina circolante, sopravviene in pochi minuti la morte per arresto cardiaco o arresto respiratorio. La complicanza acuta più frequente è il danno cardiaco: le cellule cardiache sono ossigeno dipendente, cioè le loro funzioni dipendono dalla presenza di ossigeno nel sangue, e la mancanza o la carenza di ossigeno crea un danno ischemico (mancanza di ossigeno) con rischio di aritmie cardiache o di scompenso cardiaco. Le complicanze cardiache possono presentarsi in fase acuta e scomparire poi con il tempo o insorgere a distanza di giorni dall'intossicazione. Un'altra complicanza frequente è la sindrome neurologica tardiva che può svilupparsi in un tempo variabile anche dopo diversi mesi dall'intossicazione. La sua incidenza è del 40% e si manifesta con deterioramento mentale, disturbi motori, incontinenza urinaria, cecità, convulsioni, difficoltà della personalità, disturbi del linguaggio, mutismo, deficit della memoria demenza, psicosi, sindrome maniaca depressiva, disturbi dell'olfatto. Può risolversi spontaneamente o lasciare danni permanenti.
Che cosa fare in caso d'intossicazione?
In caso d'intossicazione o anche nel dubbio, la prima cosa da fare è allontanare il gas dall'ambiente arieggiando i locali aprendo porte e finestre, poi allontanare i soggetti dalla fonte d'inquinamento e metterli in posizione di sicurezza su un lato per evitare il soffocamento in caso di vomito, se sono incoscienti. Contemporaneamente bisogna allertare il servizio d'emergenza 118/112. In caso d'incendio o pericolo di esplosione o fuga di gas, chiamare in contemporanea i vigili del fuoco componendo il 115.
Cosa non fare?
Evitare di accendere luci e utilizzare fiamme poiché la presenza del gas nell'ambiente chiuso provoca esplosioni, non ritardare la richiesta d'aiuto al servizio d'emergenza.
Come si fa la diagnosi?
Benché mal di testa, vertigini, nausea e vomito siano i sintomi più frequenti nell'intossicazione da CO, essi sono aspecifici. Aiutano la diagnosi notizie che confermano un'eventuale esposizione a fonti di emissione di CO (stufe, camini, bracieri in ambiente domestico) rilevata con strumenti elettronici in dotazione al personale del 118, la presenza di sintomi in più persone dello stesso nucleo famigliare che vivono nella stessa abitazione. Una diagnosi precoce evita le complicanze. La conferma della diagnosi si ha con la determinazione dei livelli di carbossiemoglobina attraverso un semplice e veloce esame del sangue, l'emogasanalisi eseguito in ospedale, che consente in pochi minuti di valutare la concentrazione del gas nel sangue, la funzionalità respiratoria del soggetto e la quantità di carbossiemoglobina. Il medico in base ai sintomi può richiedere anche: elettrocardiogramma ed eventuale ecografia cardiaca per escludere danni cardiaci; dosaggio degli enzimi cardiaci per valutare un danno cardiaco da carenza di ossigeno; radiografia del torace in caso d'insufficienza respiratoria per escludere altre cause; TAC del cranio, per escludere emorragia/ischemia cerebrale solo se il soggetto in coma.
Quale trattamento medico è previsto nell'intossicazione da CO?
In emergenza, la prima cosa da fare è allontanare il prima possibile il CO dall'organismo attraverso la somministrazione d'ossigeno al 100%. L'elevata concentrazione di ossigeno nel sangue sposta il CO dall'emoglobina facilita il legame dell'ossigeno che così aumenta nel sangue. L'ossigeno può essere somministrato attraverso maschere o in camera iperbarica e la scelta della terapia dipende dalla gravità dell'intossicazione.
Nelle intossicazioni asintomatiche o lievi può essere utilizzato l'ossigeno normobarico (somministrazione di ossigeno attraverso maschere facciali efficienti che garantiscono un apporto d'ossigeno al 100%). Nelle intossicazioni lievi, nelle quali sono ancora presenti sintomi dopo 4-6 ore di somministrazione d'ossigeno normobarico, è necessario considerare l'ossigeno in camera iperbarica. Nell'intossicazione di media gravità o grave è invece indicato l'ossigeno iperbarico entro sei ore dall'intossicazione con successiva somministrazione di ossigeno normobarico nei periodi al di fuori delle sedute di trattamento.
Le donne gravide, i bambini anche se asintomatici, i soggetti con danno cardiaco o con una concentrazione di carbossiemoglobina superiore al 25% devono essere tutti sottoposti a ossigeno in camera iperbarica.
Come prevenire il rischio?
- Eseguire regolarmente la manutenzione degli impianti di riscaldamento e degli apparecchi termici come consigliato dagli installatori;
- Garantire la corretta ventilazione e aerazione, attraverso griglie/bocchette a parete, dei locali dove sono installati o utilizzati gli apparecchi di riscaldamento in modo da assicurare il cambio d'aria e la fuoriuscita dei fumi e di eventuali miscele di gas che si accumulano;
- Pulire regolarmente le canne fumarie di stufe e camini;
- Non utilizzare forme di riscaldamento improprie, come bracieri e barbecue in ambienti chiusi;
- Non mettere in moto veicoli a motore in ambiente chiuso o in locali adiacenti all'abitazione;
- Installare nell'abitazione rilevatori di gas elettronici e controllarne regolarmente il corretto funzionamento.
Alla fine cosa dobbiamo ricordare?
L'avvelenamento acuto o cronico da monossido di carbonio è sempre dietro l'angolo e può mettere in pericolo la vita dell'intossicato e di conseguenza vanno prese tutte le possibili misure di prevenzione per evitare che questo accada. Nel caso ci si rechi in nuove abitazioni (case vacanze) va controllata la possibile presenza di impianti che possono produrre monossido di carbonio in eccesso. Bisogna inoltre evitare di ricorrere a sistemi di riscaldamento improvvisati come bracieri o stufe senza una adeguata ventilazione. Al verificarsi dei primi sintomi, anche solo sospetti, è necessario chiamare aiuto e raggiungere il più vicino pronto soccorso.
dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso